El Grupo Cooperativo Español de Tratamiento de los Tumores Digestivos (TTD) ha presentado los resultados de un ensayo clínico que aporta nuevas evidencias sobre el orden más adecuado de administración de terapias dirigidas en pacientes con cáncer colorrectal metastásico (CCRm) de lado izquierdo, sin mutaciones en RAS y no tratados previamente. Los investigadores dieron a conocer estos hallazgos en una comunicación oral durante el congreso americano ASCO, correspondientes al estudio 'CR-SEQUENCE', un ensayo fase III, multicéntrico, aleatorizado y abierto.
Perfil de pacientes y relevancia del estudio
El perfil analizado en el estudio 'CR-SEQUENCE' —cáncer colorrectal metastásico de lado izquierdo y sin mutaciones RAS— representa uno de los subtipos más frecuentes de esta enfermedad avanzada. En España se diagnostican alrededor de 44.000 nuevos casos de cáncer colorrectal cada año, de los cuales entre un 20 y un 25 por ciento ya presentan metástasis en el momento del diagnóstico, mientras que otros las desarrollan posteriormente. Se estima que entre 3.000 y 5.000 pacientes al año podrían beneficiarse de los resultados de este ensayo.
Hasta ahora, la evidencia científica no había definido con rotundidad qué tratamientos utilizar en primera línea, y existía una mayor variabilidad en la elección de la segunda línea, lo que dejaba un amplio margen a la práctica clínica individual de cada especialista. El objetivo del estudio 'CR-SEQUENCE' ha sido precisamente responder a esta cuestión: si es más eficaz comenzar con un tratamiento anti-EGFR seguido de un anti-VEGF, o hacerlo en el orden inverso, siempre en combinación con quimioterapia estándar.
Declaraciones de los investigadores
El jefe del Servicio de Oncología del Institut Català d'Oncologia e investigador principal del estudio, Ramón Salazar, explicó: "'CR-SEQUENCE' aborda una pregunta muy práctica: no solo qué tratamiento utilizar, sino en qué orden utilizarlo. En este tipo de pacientes, el orden puede ser importante para conseguir un control más precoz de la enfermedad". Y añadió: "Estos datos ayudan a ordenar mejor la práctica clínica y a maximizar el control precoz de la enfermedad en un perfil muy concreto de pacientes".
Diseño del ensayo y resultados principales
En el ensayo participaron más de 400 pacientes y se compararon dos estrategias terapéuticas. La primera secuencia consistía en administrar un anti-EGFR, panitumumab, junto con FOLFOX en primera línea, seguido de bevacizumab, un antiangiogénico, junto con FOLFIRI en segunda línea. La segunda secuencia invertía este orden: bevacizumab con FOLFOX en primera línea y panitumumab con FOLFIRI en segunda línea.
Los resultados muestran que no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambas secuencias en la variable principal del estudio, que era la tasa de supervivencia libre de progresión a los 36 meses. Sin embargo, iniciar el tratamiento con la estrategia anti-EGFR mostró beneficios relevantes en el control precoz de la enfermedad, con una mayor tasa de respuesta objetiva y una mejor supervivencia libre de progresión en primera línea, junto con un potencial de mayor posibilidad de cirugía de rescate.
Salazar señaló: "Es importante trasladar el mensaje con precisión: el estudio no alcanzó su objetivo primario, pero sí nos ofrece información clínicamente valiosa. Comenzar con anti-EGFR permite reducir antes y en mayor profundidad el volumen tumoral en determinados pacientes, algo que puede tener implicaciones en la evolución posterior de la enfermedad". Los autores destacan que esta mayor respuesta inicial puede ser especialmente relevante en aquellos casos en los que una reducción significativa del tumor y de las metástasis abre la puerta a valorar tratamientos locales o cirugía de rescate con intención curativa.
Homogeneización de la práctica clínica
Los investigadores subrayan que uno de los principales valores del estudio es que analiza de forma prospectiva las dos primeras líneas de tratamiento, algo especialmente relevante en un escenario en el que, históricamente, la segunda línea nunca había sido protocolizada. El oncólogo médico del TTD, catedrático emérito de la Universidad de Alcalá e investigador principal del estudio, Alfredo Carrato, afirmó: "Este estudio contribuye a homogeneizar la práctica clínica porque obliga a pensar desde el inicio en toda la estrategia terapéutica del paciente, no solo en el primer paso". Añadió que 'CR-SEQUENCE' permite avanzar hacia una medicina más planificada, en la que la elección del primer tratamiento tenga en cuenta también cuál será la mejor opción posterior si la enfermedad progresa. "En cáncer colorrectal metastásico, cada decisión condiciona la siguiente. Por eso es tan importante disponer de estudios prospectivos que comparen secuencias completas y no únicamente tratamientos aislados", declaró Carrato.
Medicina de precisión y biopsia líquida
El estudio incorpora además un componente relevante de investigación traslacional. Durante el ensayo se recogieron muestras de sangre en diferentes momentos del proceso para analizar ADN tumoral circulante mediante biopsia líquida. Este enfoque permitirá estudiar la evolución molecular de la enfermedad y avanzar en la identificación de biomarcadores que ayuden a seleccionar mejor qué pacientes pueden beneficiarse más de cada secuencia terapéutica. Salazar concluyó: "El siguiente paso será profundizar en la hiperselección molecular mediante ctDNA. Es decir, entender mejor qué características biológicas de cada tumor pueden ayudarnos a decidir la mejor secuencia para cada paciente".
