Una paciente se encuentra en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en Antioquia luego de que, por error, se le administrara por vía intravenosa un medicamento cuya prescripción era oral. El incidente ocurrió en el Hospital San Juan de Dios de Yarumal, y según el centro asistencial, el medicamento fue suministrado por una estudiante en formación.
Detalles del evento adverso
El hospital informó que, durante un procedimiento asistencial en el que participaba personal en proceso de formación académica, se presentó un evento adverso que requirió atención médica inmediata. Tras identificar la situación, el equipo activó los protocolos de atención y seguridad del paciente, brindando manejo inicial y coordinando el traslado de la paciente a una institución de mayor complejidad en Medellín, donde continúa recibiendo atención especializada. Se inició un proceso de revisión para esclarecer lo sucedido y fortalecer las medidas de seguridad.
Reacciones de las asociaciones
La Asociación Colombiana de Farmacovigilancia y el Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia emitieron un comunicado expresando su preocupación. Señalaron que este tipo de eventos no es nuevo: en Colombia ya se había presentado un caso fatal con características similares en 2019. Las asociaciones sostienen que los errores de medicación no deben verse como hechos aislados ni explicarse solo por la conducta individual, sino que la seguridad del paciente debe abordarse desde factores humanos y ergonomía. Esto implica diseñar sistemas que reconozcan que las personas pueden equivocarse en entornos complejos, con presión asistencial y múltiples tareas simultáneas. La respuesta no debe limitarse a pedir 'más cuidado', sino a hacer más fácil lo correcto y más difícil que un error alcance al paciente.
Medidas del hospital
El Hospital San Juan de Dios indicó que ya se iniciaron las acciones y procesos pertinentes relacionados con la estudiante involucrada y con el personal encargado de la supervisión durante el procedimiento, conforme a los protocolos y lineamientos establecidos.
Recomendaciones para evitar futuros casos
Las asociaciones recomiendan a los centros de salud:
- Fortalecer las barreras físicas y tecnológicas para impedir que medicamentos de uso oral puedan conectarse o administrarse por vía intravenosa.
- Revisar los procesos de prescripción, dispensación, preparación, transporte, almacenamiento y administración de medicamentos.
- Implementar verificaciones seguras en el punto de atención.
- Analizar eventos adversos, casi eventos y condiciones inseguras.
- Fortalecer la supervisión del talento humano en formación durante actividades relacionadas con medicamentos.
