EPS deben devolver gastos médicos a usuarios: casos y pasos para reclamar
Un reciente concepto del Ministerio de Salud ha establecido las reglas claras sobre el reembolso de gastos médicos, una de las principales preocupaciones de los usuarios del sistema de salud en Colombia que terminan pagando de su bolsillo medicamentos y servicios que deberían ser cubiertos por las Entidades Promotoras de Salud.
El contexto regulatorio
La aclaración surgió luego de múltiples quejas presentadas durante 2025 por trámites excesivamente complejos y negativas injustificadas por parte de las EPS. Esto llevó al Ministerio de Salud a precisar de manera detallada las condiciones específicas, los documentos requeridos y los tiempos establecidos que rigen estas solicitudes dentro del sistema de salud colombiano.
Luis Carlos Leal, exsuperintendente de Salud, ha explicado ampliamente este proceso a través de sus redes sociales, destacando que "la EPS le negó su medicamento, usted lo necesitaba urgente y le tocó comprarlo. La EPS tiene que pagárselo". Su intervención ha sido crucial para visibilizar este derecho que muchos usuarios desconocían.
Casos en los que aplica la devolución
De acuerdo con la normativa y las explicaciones del exsuperintendente, las EPS deben devolver el dinero en dos situaciones principales:
- Negación de servicios incluidos en el POS: Cuando al afiliado le niegan algún medicamento, procedimiento o servicio que está claramente incluido en el Plan Obligatorio de Salud.
- Asunción de costos por responsabilidad de la EPS: Cuando el usuario asume costos que eran de responsabilidad directa de la EPS, especialmente en casos de urgencias médicas, servicios autorizados que no fueron prestados a tiempo, o fallas atribuibles directamente a la entidad.
Plazos y requisitos clave
Uno de los aspectos más importantes es el cumplimiento de los plazos establecidos:
- El usuario debe presentar la solicitud formal dentro de los 15 días siguientes al evento médico que generó el gasto.
- La EPS dispone de hasta 30 días para efectuar el pago correspondiente, siempre que se hayan entregado todos los soportes documentales exigidos.
Entre los requisitos básicos que deben presentarse se incluyen:
- Facturas originales o electrónicas con validez jurídica
- Historia clínica completa del caso
- Certificación médica que respalde la necesidad del servicio
- Documentos que validen que el servicio debía ser cubierto por la EPS
Procedimiento paso a paso para reclamar
El trámite se debe realizar directamente a través de la página web de la Superintendencia Nacional de Salud, siguiendo estos pasos específicos:
- Ingresar al portal oficial: https://www.supersalud.gov.co
- Buscar en la esquina superior derecha las tres barras del menú principal
- Seleccionar la opción "Atención y servicios a la ciudadanía"
- Ingresar a la pestaña: "servicios de la función jurisdiccional y de conciliación"
- Elegir una de las dos opciones de reclamación disponibles
- Completar los formularios respectivos con toda la información requerida
- Anexar todos los documentos de soporte en los formatos aceptados
Adicionalmente, cada EPS define sus propios formularios complementarios y canales específicos para radicar la solicitud, por lo que los afiliados deben consultar directamente con su entidad para completar el trámite de manera correcta y evitar demoras innecesarias.
Mecanismos de protección al usuario
En caso de que exista una negativa injustificada o desacuerdo con la respuesta de la EPS, los usuarios pueden acudir directamente a la Superintendencia Nacional de Salud, que cuenta con funciones específicas para resolver conflictos relacionados con el reconocimiento económico de estos gastos médicos.
Este panorama adquiere mayor relevancia si se considera que el gasto de bolsillo en salud sigue creciendo significativamente en Colombia, alcanzando cifras cercanas a los $14,5 billones anuales, lo que evidencia el impacto económico directo para los hogares colombianos y la necesidad de mecanismos efectivos de protección.
De esta manera, el sistema de salud avanza hacia un modelo más transparente y claro en materia de devoluciones, donde los usuarios cuentan con herramientas concretas y procedimientos definidos para exigir el cumplimiento de sus derechos frente a las Entidades Promotoras de Salud.
